2016年5月21-24日，美国圣地亚哥迎来了一年一度的美国消化病大会（DDW）。DDW会议汇集了来自美国和世界上的消化病医生和研究者，今年的会议主题为“Catch the Next Wave in Science & Medicine”。

       南京医科大学第一附属医院胰腺中心苗毅教授、高文涛副教授，肝脏外科李相成教授获邀参加会议，并在美国SSAT学会的肝胆胰疾病章节做了重要演讲和手术视频展示。

      在会议发言中，苗毅教授首先介绍了南京医科大学胰腺中心概况，是国内首家多学科融合的专业胰腺中心，每年胰腺手术500余台，胰十二指肠切除手术近300台，是国内乃至世界上首屈一指的高容量胰腺中心。接下来，苗毅教授结合精彩的手术视频，进行了题为“Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy(PPPD)with Technique Modification”的主题演讲，介绍了近10年来，我中心在胰十二指肠切除术的多项技术改进，这些技术改进不仅显著提高了胰腺癌的手术切除率，大大改善了手术质量，提高了手术速度，并降低手术并发症，促进病人康复。

       演讲引起了与会者的关注和热烈讨论，一位日本教授提问了胰肠吻合口到胃肠吻合口输入袢的长度，苗毅教授指出PPPD手术病人保留较短的输入袢，能避免术后吻合口溃疡，同时利用较短的输入袢，可行鼻肠管输入袢内减压，降低高危病人胰瘘风险；Mayo Clinic的RorySmooth教授对手术视频展现的极细的仅2mm直径胰管，仍能高速、高质量完成胰管-空肠吻合表示惊讶，苗毅教授介绍了改良的单层、间断的胰管-空肠吻合的手术技巧，指出利用贯穿胰腺-胰管的单层-间断缝合，2mm的胰管也无需放置支架，10分钟内即能完成（世界上最大的胰腺中心海德堡胰腺中心胰肠吻合耗时30min），该方法不仅快速，近期胰瘘率低，还能完美实现胰肠吻合口的粘膜化，避免远期胰肠吻合口狭窄；一位加拿大教授在会后还进一步和苗毅教授探讨了胰肠吻合技术，苗毅教授点出胰肠吻合“从机械连接”到“生物愈合”的本质，改良的“单层胰管空肠吻合”注重保护胰腺血供，避免缝线切割，吻合口牢固、生物愈合更容易。

      作为DDW大会肝胆胰疾病分会场手术视频单元的首席讲者，苗毅教授的演讲蕴含了对胰腺手术本质的深刻理解，每一改良技术点都经深思熟虑和千锤百炼，精彩演讲赢得了热烈掌声。

      肝脏外科李相成教授报告的第一个题目是“Anterior Approach Right Hepatectomy Combined With Inferior Vena Cava Thrombectomy Using Trans-Diaphragmatic Intrapericardium IVC Occlusion”。即前入路右半肝切除合并全肝血流阻断腔静脉癌栓切除术的报告。根据美国肝病协会和欧洲肝病协会及BCLC指南，合并大血管累及的肝癌治疗均推荐索拉菲尼靶向治疗。对于合并大血管癌栓的肝癌患者是否采用外科手术治疗？国际上仅有为数不多的报道显示：根治性切除可以提高患者的中位生存期。本次报道了肝右叶巨大肝癌合并高于膈肌平面的腔静脉癌栓。常规的手术方法难以根治性切除，且有术中挤压导致腔静脉癌栓脱落的可能，进一步导致肺栓塞、猝死或肺转移的可能。本例采用不接触肿瘤及癌栓的前入路切肝法，离断肝实质至腔静脉，充分显露腔静脉和肝右静脉后，经膈肌经心包腔在腔静脉癌栓的上方阻断肝上上腔静脉，同时行肝门阻断和肝下下腔静脉阻断的全肝血流阻断。再将肝右静脉剪开，采用Peeling-off癌栓剥离技术完整切除肝右叶及癌栓。术后随访患者已存活一年半，一般情况良好。受到与会专家的好评并引发了热烈的讨论，Mayo Clinic的Rory Smooth教授提出了术中如何准确判断癌栓的位置？是不是采用术中B超？对于合并肝硬化患者如何预防术后肝功能衰竭等问题？李相成教授都作了一一回答。

       李相成教授报道的第二个题目是“Anterior Hepatic Parenchymal Transection for Isolated Caudate Lobectomy”，即“前入路正中裂劈开尾状叶切除术”。尾状叶切除由于其解剖位置较深，与周围大血管比邻，是临床上极具挑战的手术。手术入路也是根据其不同的位置而设计。本例报道的尾状叶肿瘤位于肝左中右静脉和下腔静脉治疗，第一肝门肝蒂左右分叉之上。采用前入路法完全劈开肝实质，充分显露肿瘤和肝左、中、右静脉和下腔静脉之间的关系。使得手术变得安全可控。这种术式也引发了与会者的兴趣和讨论。MD Anderson的Jean-Nicolas Vauthey教授非常赞同我们的手术方式。日本藤田保健大学的守濑善一教授和美国Cincinnati大学Shimul shah教授分别对如何获得阴性切缘？如果合并肝中静脉累及如何处理？是否需要合并半肝切除等进行了充分的讨论。李相成教授同时也介绍了南京医科大学一附院肝脏中心已累计完成6000余例肝切除手术，1000余例肝移植手术。200余例肝门部胆管癌手术。原发性肝癌的五年生存率50%以上，肝门部胆管癌5年生存25%。此前李相成教授分别在国际肝胆胰年会（IHBPA 2016），国际肝移植年会（ILTS）上均做了大会交流。

     胰腺中心的高文涛副教授进行了名为“Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，with posterior and uncinate process first approach”，的主题演讲，结合手术视频，提出了微创腹腔镜胰十二指肠切除术中，灵活、充分的利用腹腔镜的视角和视野优势，采用“钩突优先入路、后入路和动脉优先入路”，使隐藏在胰腺后方和系膜深部的主要血管，能在直视下清楚显露、并完全清除其周围的淋巴神经组织，完成肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉等的骨骼化清扫，从而提高胰腺癌的淋巴神经清扫范围和质量。手术视频中展示了一例肿瘤直径仅1.5厘米的胰腺癌病人，但清扫的十几枚淋巴结中居然有8枚癌转移，更验证了淋巴清扫的重要性。利用钩突优先、动脉优先入路完成扩大的淋巴结清扫，将降低局部复发率，改善患者预后；Mayo Clinic的Rory Smooth教授关心微创胰腺手术时间和胰瘘率，高文涛副教授指出目前平均手术时间为480分钟，但能达到不低于开放手术质量的清扫和重建。日本藤田保健大学的守濑善一教授表示，其胰腺外科目前只做腹腔镜胰体尾手术，将考虑开展腹腔镜胰十二指肠切除手术。印度的Shakya医生表示了浓厚兴趣，表示要在近期对我胰腺中心访问交流。

       正如苗毅教授所言，微创-腹腔镜胰腺手术应结合腹腔镜的特点和优势，采用不同于开放手术的入路，钩突优先和动脉优先入路和腹腔镜手术能完美契合，微创优势和良好的手术质量将使病人获益，是未来胰腺手术的发展趋势。